prihlaska

Údaje o dodávateľovi žiadanej činnosti

(vypĺňa sa v prípade, že je dodávateľ známy)

Dodávateľ žiadanej činnosti

Zmluva o dielo č.

PRIHLÁŠKA OBCE¹ / MIKROREGIÓNU¹

Prihlášku zaslať na adresu sekretariátu pre Program obnovy dediny: Slovenská agentúra životného prostredia Centrum územného rozvoja Lazovná 33, 974 01 Banská Bystrica Uzávierka prihlášok: 14.3.2003
Prihláška bude zaradená do evidencie len v prípade, že: bude zaslaná v troch kópiách budú dodané všetky strany (celkom 5) budú vyplnené všetky údaje

Časť A1	Základné údaje o obci
Názov obce				Kód obce
Okres				Počet obyvateľov obce

Meno a funkcia štatutára obce
Adresa obce (PSČ, ulica, č.)
Telefón (predvoľba, číslo):		Fax:
E-mail:		IČO obce:

Časť A2	Základné údaje o mikroregióne
Názov
Okres				Počet obyvateľov MR
Obce patriace do mikroregiónu
Mikroregión je zaregistrovaný na Ministerstve vnútra SR¹ / Krajskom úrade¹				pod číslom
Meno a funkcia štatutára mikroregiónu
Adresa mikroregiónu (PSČ, sídlo MR, ulica, č.)
Telefón (predvoľba, číslo):			Fax:
E-mail:			IČO:

¹ nehodiace sa prečiarknite

strana 2

Časť B	D e f i n í c i a p o ž i a d a v k y
Obce a MR sa môžu uchádzať o dotáciu z dotačného titulu 1 a maximálne o jednu dotáciu z dotačných titulov 2, 3, 4 a 5.

Všeobecné informácie (stručne vymenujte)

Existujú vo Vašej obci / mikroregióne hodnotné prvky, ktoré charakterizujú:

- identitu a jedinečnosť vidieckeho prostredia:

- vysoký stupeň ochrany prostredia:

Pôsobia vo Vašej obci aktívni občania, občianske zduženia, spolky?

Je Vaša obec súčasťou mikroregionálneho partnerstva?

Má Vaša obec / mikroregión spracovaný / rozpracovaný Program obnovy / rozvoja mikroregiónu?

Má Vaša obec / mikroregión spracovaný / rozpracovaný Územný plán obce / mikroregiónu?

Realizuje Vaša obce / mikroregión aktivity súhlasné s predmetom POD?

Spolupracuje Vaša obec so SAŽP, ARVI príp. inými inštitúciami?

2	D o t a č n ý t i t u l 1 - Proces tvorby "Programu obnovy obce/ mikroregiónu" – financovaný z rozpočtu MP SR
Obstaráva Vaša obec / mikroregión súbežne s Programom obnovy obce územnoplánovaciu dokumentáciu?		áno¹	nie¹
Programový dokument požadujete pre mikroregión		obec¹	MR¹

2	D o t a č n ý t i t u l 2 - Spracovanie územnoplánovacej dokumentácie, jej aktualizácie alebo územnoplánovacieho podkladu obce / mikroregiónu
Názov:		Etapa:
Má Vaša obec nad 2 000 obyvateľov?			áno¹	nie¹
Má Vaša obec / mikroregión územnoplánovaciu dokumentáciu vo vysokom štádiu rozpracovanosti?			áno¹	nie¹
Bude požadovaná územnoplánovacia dokumentácia riešiť viacero obcí?			áno¹	nie¹
Je rozvoj obce je vážne limitovaný verejnoprospešnými stavbami štátu, živelnými pohromami, najvyšším stupňom ochrany kultúrnych pamiatok, prírody, vody, ovzdušia, pôdy?			áno¹	nie¹

2	D o t a č n ý t i t u l 3 - Spracovanie inej projektovej dokumentácie
Názov:
Je Vaša žiadosť v súlade s územnoplánovacou dokumentáciou a Programom obnovy obce / mikroregiónu?		áno¹	nie¹
Rieši projektová dokumentácia obnovu verejných priestorov a stavieb, pričom má dosah na väčší počet obyvateľov?		áno¹	nie¹
Prispieva projekt k zlepšeniu kvality životného prostredia?		áno¹	nie¹

2	D o t a č n ý t i t u l 4 - Drobné realizácie na obnovu duchovného, hmotného a prírodného prostredia obce/mikror.
Názov:
Je Vaša žiadosť v súlade s územnoplánovacou dokumentáciou a s Programom obnovy obce / mikroregiónu?		áno¹	nie¹
Je na realizáciu Vášho zámeru spracovaná projektová dokumentácia, v ktorej sa uplatňujú miestne a regionálne tvaroslovné prvky?		áno¹	nie¹
Existujú vo Vašej obci / mikroregióne občianske združenia, spolky, ktoré budú spolupracovať pri realizácii?		áno¹	nie¹

2	D o t a č n ý t i t u l 5 - Osveta, propagácia a vzdelávanie
Názov:
Môže uvedená aktivita podporiť hospodársky rozvoj Vašej obce / mikroregiónu?		áno¹	nie¹
Podporuje aktivita ciele POD?		áno¹	nie¹
Sú do uvedenej aktivity zapojené deti a mládež?		áno¹	nie¹

1 nehodiace sa prečiarknite² vybraný dotačný titul označte krížikom

strana 3

Časť C

Z d ô v o d n e n i e p o ž i a d a v k y

Východisková situácia v obci / mikroregióne a jej (jeho) základné potreby

Prečo je pre obec / mikroregión dôležitá realizácia uvedenej požiadavky?

Dokumenty na miestnej, regionálnej úrovni

Je Vaša požiadavka v súlade s dokumentmi na miestnej úrovni (program obnovy obce / mikroregiónu, územný plán ) a na regionálnej úrovni (Program hospodársko - sociálneho rozvoja samosprávneho kraja - PHSR) ?

V prípade Programu rozvoja obce a PHSR uveďte ciele, priority a opatrenia programu, s ktorými je v súlade.

Ciele

Aký bude prínos realizácie Vašej požiadavky, čo sa má jej realizáciou dosiahnuť a vyriešiť?

Cieľová skupina

Kto bude mať úžitok z realizácie Vašej požiadavky?

strana 4

Aktivity

Aké konkrétne kroky sa budú uskutočňovať v rámci realizácie Vašej požiadavky?

Bude Vaša požiadavka nadväzovať na predchádzajúce aktivity vo Vašej obci / mikroregióne? Uveďte, na ktoré.

Výsledky

Čo bude konkrétnym výsledkom po realizácii Vašej požiadavky?

Aké ďalšie aktivity budú nasledovať po realizácii Vašej požiadavky?

strana 5

Časť D	F i n a n c o v a n i e p o ž i a d a v k y
Začiatok a ukončenie akcie (v tvare mesiac.rok)	Začiatok:		Ukončenie:

Celkové náklady (v Sk):
Náklady vynaložené ku dňu podania žiadosti (v Sk)
Finančná potreba na ukončenie (v Sk)
Finančná potreba na požadované obdobie 2003 (v Sk)
Vlastné, resp. združené finančné prostriedky (na príslušný rok v Sk):
z toho: dobrovoľná práca občanov (v Sk)
z toho: vlastný materiál (v Sk)
Požadovaná dotácia (na príslušný rok v Sk):
z toho: náklady na materiál (v Sk)
z toho: náklady na prácu (v Sk)
z toho: náklady na projektovú dokumentáciu (v Sk)
z toho: náklady na tlač (v Sk)
z toho: iné náklady (v Sk)

Doteraz poskytnuté dotácie – na žiadanú činnosť
Domáci zdroj - výška poskytnutých finančných prostriedkov (v Sk):
Domáci zdroj - názov:
Zahraničný zdroj - výška poskytnutých finančných prostriedkov (v Sk):
Zahraničné zdroje - názov:
Doteraz poskytnuté dotácie - súhrnne (v Sk):

Má Vaša obec / mikroregión podanú Žiadosť o poskytnutie finanč. prostriedkov na r. 2003 z iných podprogramov Programu na podporu realizácie environmentálnych opatrení Ministerstva životného prostredia SR?

áno¹

nie¹

Schválený rozpočet obce / MR na rok 2003
príjmy (v Sk):
výdaje (v Sk):

Príjemca dotácie si je vedomý, že: dotácia je prísne účelová, na dotáciu, resp. jej plný rozsah nie je právny nárok, jej poskytnutím sa nezakladá nárok na poskytnutie ďalšej dotácie z iných zdrojov, resp. na pokračovanie v nasledujúcom roku, finančné plnenie je viazané na rok 2003			Pečiatka
Prihlášku zostavil:	Meno			Podpis
Prihláška odoslaná dňa:		Prihláška zaregistrovaná dňa:

1 nehodiace sa prečiarknite

späť